Depuis la loi ANI, la complémentaire santé collective est devenue la règle dans les entreprises privées. Depuis le 1er janvier 2016, l’employeur doit proposer une mutuelle d’entreprise à ses salariés et financer au moins 50 % de la cotisation.
Pour autant, cette adhésion n’est pas toujours obligatoire. Dans certaines situations prévues par la réglementation, un salarié peut demander une dispense. Encore faut-il respecter les conditions et effectuer la demande dans les règles.
Que prévoit la loi ANI pour les salariés ?
La loi ANI, pour « Accord national interprofessionnel », a généralisé la complémentaire santé collective dans les entreprises du secteur privé. Son objectif est simple : permettre à tous les salariés de bénéficier d’une couverture minimale, avec une participation financière de l’employeur.
Le contrat proposé doit respecter un panier de soins minimal. Il prend notamment en charge une partie des consultations médicales, des médicaments, de l’hospitalisation, des soins dentaires et de l’optique. L’entreprise peut toutefois choisir des garanties plus protectrices.
En principe, tous les salariés concernés par le dispositif doivent adhérer, quelle que soit leur ancienneté. L’obligation peut donc s’appliquer dès l’embauche, y compris pendant la période d’essai, sauf disposition particulière prévue par l’acte qui met en place la mutuelle.
Mais la loi prévoit plusieurs cas de dispense. Ils permettent à certains salariés de refuser l’adhésion, notamment lorsqu’ils disposent déjà d’une couverture santé ou lorsque leur situation professionnelle justifie une exception.
Pourquoi demander une dispense d’adhésion ?
La question se pose souvent lorsqu’un salarié est déjà couvert par la mutuelle de son conjoint. Payer deux contrats pour rembourser les mêmes soins n’est généralement pas intéressant. C’est aussi le cas d’une personne qui bénéficie de la Complémentaire santé solidaire ou qui possède déjà une complémentaire individuelle.
Attention cependant : le coût de la mutuelle d’entreprise ne doit pas être le seul critère. L’employeur prend au minimum la moitié de la cotisation. La couverture collective peut donc être plus avantageuse qu’un contrat individuel, même si son niveau de garanties semble similaire.
Avant de refuser l’adhésion, il est utile de comparer :
- la part réellement payée par le salarié ;
- les remboursements en optique, dentaire et hospitalisation ;
- la couverture du conjoint et des enfants ;
- les délais de carence éventuels ;
- les plafonds de remboursement et les exclusions ;
- la possibilité de conserver le contrat après une démission ou un licenciement grâce à la portabilité.
Une dispense peut être pertinente, mais elle ne doit pas être demandée automatiquement. Une mutuelle individuelle moins chère peut aussi offrir une protection moins complète.
Les principaux cas de dispense prévus par la loi
Le salarié est déjà couvert par une mutuelle collective obligatoire
Un salarié peut demander à ne pas adhérer à la mutuelle de son entreprise s’il bénéficie déjà d’une autre complémentaire santé collective obligatoire.
Cette situation concerne notamment :
- la mutuelle obligatoire de son conjoint ou de son partenaire de Pacs ;
- la couverture collective obligatoire proposée par un autre employeur ;
- un régime collectif obligatoire relevant d’un dispositif spécifique.
La couverture du conjoint doit bien présenter un caractère obligatoire. Si le salarié peut choisir librement d’y adhérer ou non, la dispense n’est pas toujours acceptée.
Exemple : Julie commence un nouvel emploi. Son mari bénéficie d’une mutuelle familiale obligatoire qui couvre automatiquement son conjoint. Julie peut demander une dispense auprès de son employeur, à condition de fournir une attestation précisant le caractère obligatoire de cette couverture.
Dans ce cas, la demande doit généralement être renouvelée ou justifiée selon les règles prévues par l’entreprise. Il est donc préférable de conserver les documents transmis par l’organisme assureur.
Le salarié bénéficie de la Complémentaire santé solidaire
Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, ou CSS, peuvent demander une dispense d’adhésion à la mutuelle collective de leur entreprise pendant la période où ils bénéficient de ce dispositif.
La CSS permet aux personnes disposant de revenus modestes d’accéder à une complémentaire santé avec une participation nulle ou limitée, selon leur situation. Elle a remplacé la CMU-C et l’aide au paiement d’une complémentaire santé, appelée ACS.
La dispense n’est pas définitive. Lorsque les droits à la CSS prennent fin, le salarié doit vérifier s’il doit rejoindre la mutuelle d’entreprise. Une attestation de droits peut être demandée par l’employeur.
Le salarié possède déjà une complémentaire santé individuelle
Une personne qui dispose d’un contrat individuel au moment de son embauche peut demander une dispense temporaire. Cette dispense est valable jusqu’à l’échéance de son contrat individuel.
Elle évite au salarié de payer deux cotisations pendant quelques mois. En revanche, elle ne permet pas de conserver indéfiniment son ancienne mutuelle. À la date d’échéance, le salarié doit normalement adhérer au contrat collectif de son entreprise s’il ne relève d’aucun autre cas de dispense.
Exemple : Karim est embauché en septembre et son contrat individuel arrive à échéance en décembre. Il peut demander à ne pas adhérer immédiatement à la mutuelle de son entreprise, puis rejoindre celle-ci à partir de janvier.
La demande doit être faite au moment de l’embauche ou lors de la mise en place du régime. L’employeur peut demander un justificatif indiquant la date d’échéance du contrat.
Le salarié était déjà présent lors de la mise en place du régime
Un salarié présent dans l’entreprise au moment où la mutuelle est instaurée peut parfois refuser l’adhésion lorsque le régime a été mis en place par une décision unilatérale de l’employeur et qu’il prévoit une cotisation à la charge du salarié.
Cette possibilité dépend du document qui organise la complémentaire santé : décision unilatérale de l’employeur, accord collectif ou référendum. Il faut donc vérifier les conditions mentionnées dans l’acte fondateur du régime.
Ce cas ne concerne pas nécessairement les salariés embauchés après la mise en place de la mutuelle. Un nouveau salarié peut être soumis à l’adhésion obligatoire, même si certains collègues plus anciens ont bénéficié d’une dispense.
Le salarié est en contrat à durée déterminée
Les salariés en CDD peuvent, dans certaines conditions, demander une dispense d’adhésion. La durée du contrat est un élément important.
Les contrats courts, notamment ceux d’une durée inférieure à trois mois, peuvent ouvrir droit à une dispense lorsque le salarié dispose déjà d’une couverture santé individuelle répondant aux conditions prévues. Le contrat collectif de l’entreprise doit également prévoir cette possibilité.
Les salariés en CDD de trois mois ou plus peuvent aussi être concernés par une dispense dans certaines situations, notamment lorsqu’ils disposent d’une couverture individuelle et que les conditions réglementaires sont réunies. Le régime applicable dépend alors de la durée du contrat, de la couverture détenue et des dispositions de l’entreprise.
Il ne suffit donc pas de dire : « Je suis en CDD, je ne veux pas de la mutuelle ». La demande doit être vérifiée au cas par cas avec le service des ressources humaines.
Le salarié travaille à temps très partiel
Les salariés à temps partiel peuvent bénéficier d’une dispense lorsque la cotisation représente une part importante de leur rémunération. La réglementation vise notamment certaines situations dans lesquelles la cotisation atteint au moins 10 % du salaire.
Cette règle concerne surtout les salariés ayant une faible durée de travail et une rémunération limitée. Elle doit toutefois être prévue et encadrée par les textes applicables dans l’entreprise.
Par ailleurs, un salarié travaillant moins de 15 heures par semaine peut, dans certaines conditions, demander une dispense et bénéficier d’un « versement santé ». Cette aide versée par l’employeur participe au financement d’une couverture individuelle responsable.
Le versement santé n’est pas automatique. Il dépend de la situation du salarié et des règles mises en place dans l’entreprise. Une demande écrite et un justificatif de couverture sont généralement nécessaires.
La demande de dispense est-elle automatique ?
Non. Même lorsqu’un salarié remplit les conditions, il doit effectuer une demande de dispense. L’employeur ne peut pas toujours deviner qu’un salarié est couvert par la mutuelle de son conjoint ou qu’il bénéficie de la CSS.
La demande doit être formulée par écrit. Elle peut être adressée au service des ressources humaines, à l’employeur ou à l’organisme indiqué dans les documents d’adhésion.
Le salarié doit généralement préciser :
- son identité et son poste ;
- le motif de la dispense ;
- la date de début de la dispense ;
- la durée prévue, lorsqu’elle est limitée ;
- son engagement à fournir les justificatifs demandés.
Selon le cas, il faudra joindre une attestation de mutuelle obligatoire, une attestation de CSS, un certificat de couverture individuelle ou un document mentionnant la date de fin du contrat.
Il est recommandé de conserver une copie de la demande et de la réponse de l’employeur. En cas de contrôle ou de désaccord ultérieur, ces documents permettent de montrer que la démarche a été effectuée correctement.
Que se passe-t-il si le salarié ne fait rien ?
Si aucune dispense n’est demandée, l’employeur peut procéder à l’affiliation du salarié à la mutuelle collective. La part salariale de la cotisation sera alors prélevée sur la fiche de paie.
Un refus oral ne suffit pas. Dire à son responsable que l’on est déjà couvert par la mutuelle de son conjoint ne constitue pas une demande officielle.
De même, cesser de payer la cotisation ou ne pas retourner le bulletin d’adhésion peut créer une situation compliquée. La mutuelle d’entreprise reste en principe obligatoire tant qu’une dispense valide n’a pas été accordée.
Les erreurs à éviter avant de refuser la mutuelle d’entreprise
La première erreur consiste à comparer uniquement les cotisations. Une assurance santé individuelle à 20 euros par mois peut sembler attractive, mais elle peut rembourser très peu les lunettes, les prothèses dentaires ou les dépassements d’honoraires.
Il faut également vérifier si la mutuelle familiale est réellement obligatoire. Une simple attestation indiquant que le conjoint est assuré ne suffit pas toujours. Le document doit généralement préciser le caractère collectif et obligatoire du régime.
Autre point important : une dispense peut prendre fin. C’est le cas lorsque le contrat individuel arrive à échéance, lorsque les droits à la CSS sont terminés ou lorsque la couverture du conjoint n’est plus obligatoire.
Le salarié doit alors prévenir son employeur et adhérer à la complémentaire collective si aucune autre exception ne s’applique. Attendre un rappel de l’entreprise peut retarder la régularisation.
Un modèle simple de demande de dispense
Le courrier peut rester très simple. Il doit surtout mentionner le motif et être accompagné du justificatif nécessaire.
Voici un exemple :
« Je soussigné(e) [nom et prénom], salarié(e) de l’entreprise [nom], demande à être dispensé(e) d’adhésion au régime collectif de complémentaire santé en raison de ma couverture par un autre contrat collectif obligatoire. Vous trouverez en pièce jointe l’attestation correspondante. Je m’engage à vous informer de toute modification de ma situation et à fournir les justificatifs nécessaires. »
Le contenu doit être adapté au motif invoqué. Pour une complémentaire individuelle, il faut notamment préciser la date d’échéance du contrat. Pour la CSS, l’attestation de droits doit être jointe.
Ce qu’il faut retenir sur la dispense d’adhésion
La mutuelle d’entreprise est la règle, mais la loi ANI prévoit plusieurs exceptions. Un salarié peut notamment demander une dispense s’il est déjà couvert par une mutuelle collective obligatoire, bénéficie de la Complémentaire santé solidaire, possède une couverture individuelle au moment de son embauche ou se trouve dans une situation particulière liée à son contrat de travail.
La démarche doit être faite par écrit, dans les délais prévus, avec les justificatifs demandés. Une dispense n’est jamais à prendre à la légère : elle signifie que le salarié renonce aux garanties de la mutuelle collective et à la participation financière de l’employeur.
En cas de doute, le service des ressources humaines, l’assureur ou un professionnel compétent peut confirmer les règles applicables à la situation personnelle du salarié. Les modalités peuvent varier selon l’accord ou le document qui a mis en place la complémentaire santé dans l’entreprise.